Fragebogen zum
Lebenslauf
Bitte füllen Sie die folgenden Fragen zur
Vorbereitung an das nächste Gespräch so vollständig wie möglich
aus. (ggf. diesen Text markieren und mit Ctrl-C und dann Ctrl-V auf Textprogramm kopieren, und in EDV
ergänzen, Diskette bitte mitbringen. Sie erleichtern
dadurch sich und Ihrem Therapeuten das Erkennen der Problemzusammenhänge.
Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Bitte verwenden Sie
ansonsten ein Zusatzblatt mit der Nummernzuordnung. Ja/Nein J / N
gut/schl +/-
Name:
Alter:
Geschl. m / w
Familienstand:
Geb.Datum:
1. Problembeschreibung:
jetzige Beschwerden:
erstes
Auftreten und Verlauf der Symptome bis heute :
Waren Sie schon einmal bei Psychotherapeuten oder ähnlichen
Einrichtungen? (Jahr/Dauer/Therapieform) :
2. Aktuelle Lebenssituation:
2.1
Wohnsituation:
2.2. Freizeit/Hobbys/körperliche
Aktivitäten, Interessen:
heute: ...................................................
früher: ..................................................
2.3
Freunde/Bekannte
Zahl,
(Vorname, Alter, Beruf, Gemeinsamkeiten, Dauer der Freundschaft )
zufrieden
damit?
2.4 Partnerschaft
(aktuelle):
(Vorname, Alter, Beruf, Gemeinsamkeiten, Dauer der Beziehung)
Falls
Sie in einer Partnerschaft leben, beschreiben Sie hier bitte kurz Ihre
Partnerin / Ihren Partner: Persönlichkeit,..... ., Beruf ..... sowie
das, was Sie verbindet,.....
ggf.
Probleme bzgl. sexueller Beziehung nein/ja:
....
sowie
Ihre Konfliktthemen:
2.5
Partnerschaften
(frühere): ...
gibt es ein übergreifendes Muster von Problemen in den
Partnerschaften?
2.6.
Kinder:
Vorname, Alter, Beziehung, Probleme? ....
2.7 Lebensgeschichtliche Entwicklung
Besonderheiten bei der Geburt? nein/ja:
....
Besonderheiten in der Entwicklung als Kleinkind:
z.B. schwere Krh ? nein/ja:
....
Entwicklungsprobleme bei
Laufen, Sprechen, motorische Entwicklung nein/ja: ....
Hyperaktivität (bin ich ein unruhiges Kind gewesen?)
nein/ja: ....
Kindergartenalter oder besondere Ereignisse für Sie in der
Familie z.Zt. der frühen Kindheit?
nein/ja: ....
Wie war die Atmosphäre/ der Erziehungsstil
in Ihrer Herkunftsfamilie ? ...
2.8. Mutter:
Alter heute .......
Alter bei Geburt: ........
Beruf: ....................
Charakter: ........
Erziehungsstil ...
Welche Gefühle prägten Ihre Beziehung?... Was haben Sie von ihr gelernt?
2.9. Vater:
Alter heute .......
Alter bei Geburt: ........
Beruf: ....................
Charakter: ........
Erziehungsstil ...
Welche Gefühle prägten Ihre Beziehung?... Was haben Sie von ihm gelernt?
2.10 Geschwister: Vorname .......
Alter im Vergleich zu Ihnen +-
...... J.
Beruf:.....
Verhältnis?......
2.11 andere Bezugspersonen:
.................................
Welche Gefühle prägten Ihre Beziehung? Was haben Sie von
ihnen gelernt?
2.12. Bitte
zählen Sie Schulen, die Sie
besucht haben, mit Angabe der Altersspanne auf:
Schul-
oder Studienabschluss (Note): .......................
Probleme
während der Schulzeit ? nein/ja: ....
2.13
erlernter
Beruf:
..........................................
2.14
Berufliche
Laufbahn:
/Fortbildungen/ Umschulungen/ nein/ja:
....
heutiger Beruf und Tätigkeit / Zufriedenheit?
.
Bitte
zählen Sie Beschäftigungsverhältnisse mit Angabe evtl. Probleme, und
etwaige Zeitdauer auf:
2.15 Bitte beschreiben Sie nun die zwei
wichtigsten angenehmen und zwei wichtigsten
unangenehmen Ereignisse Ihrer Lebensgeschichte
aus Kindheit: .....
Jugend: ..... Erwachsenenalter:.
3. Körperlicher Befund: 3.1.
Krankheiten ? nein
/ ja: ....
3.2. Unfälle?
nein / ja: .... 3.3. Stationäre Behandlungen?
Wo ... Wann ...
Wegen...
3.4. Operationen? nein
/ ja: .... 3.5
Kuren/ Reha / Entwöhnung? Wo
... Wann ... Wegen...
3.6. erbliche Belastungen? nein/ja: ....
Krh. Vater.... /Mutter......, Selbstmord in der Fam.
nein/ja: ....
Psychiatr. Krh. In der
Familie? nein/ja:
.... Eigene
Suizidversuche Wie? Wann
... Wegen...
berentet?
nein/ja: ....
Behindertenausweis?
nein/ja: ....
%
wegen:
Kontakt mit SPDi (Soz.psych. Dienst, Beratungsstelle )?
Betreuung ?
nein / ja: ....
Arztliche Begutachtungen wegen?
nein / ja: ....
Probleme
mit Stuhlgang? nein /
ja: ....
Wasserlassen? nein
/ ja: ....
Gewicht? nein / ja:
....
Essverhalten? nein / ja: ....
Schlaf:
wie ? wieviel
in der Regel? Std.:
...... von ...... bis ......
Größe: ......
Gewicht: ......
Blutdruck: ......
Ruhepuls: .....
Medikamente: früher ......... heute
.............. Drogen:
früher .........
heute ..............
Alkohol:
(was, wieviel?)
früher .........
heute .............. Zigaretten:
(Zahl) früher
......... heute ..............
Wie
halten Sie Ihren Körper fit?
Sport Sauna/Bewegung ? etc nein / ja:
.... früher: ......
heute: ...........
4. Psychischer Befund:
4.1. Wie ist gewöhnlich Ihre
Grundstimmung?
4.2. Beschreiben Sie kurz Ihre Persönlichkeit:
5. Verhaltensanalyse: Was glauben Sie selbst, wie Ihre
Probleme entstanden sind?
In
welchen Situationen und unter welchen Bedingungen treten Ihre Probleme
gehäuft auf?
In
welchen Situationen und unter welchen Bedingungen lassen Ihre
Beschwerden nach?
Welche
Gefühle, Gedanken, Körperreaktionen und Verhaltensweisen sind für Sie
typisch?
6. Diagnosen der behandelnden Ärzte:
Hausarzt:
.............................................. Diagnosen:
Fachärzte:
............................................ Diagnosen:
7. Wünsche und Ziele:
a) Wann fühle ich mich ganz glücklich? Welche Dinge,
Ereignisse oder Tätigkeiten vermitteln mir das Gefühl, daß es sich
wirklich lohnt, zu leben
b) Wenn alles so
läuft, wie ich es mir wünsche, wie würde mein Leben in 5 Jahren
aussehen?
c) Was beherrsche ich wirklich gut? Welche Fähigkeiten habe
ich bis zu einer gewissen Vollkommenheit ausgebildet? Was tue ich für
meine eigene berufliche Entfaltung und Zufriedenheit?
d) Was muß ich in meiner gegenwärtigen Situation noch
lernen, um meine Vorstellungen und Ansprüche zu verwirklichen?
e) Welche Wünsche sollte ich jetzt in Plane umsetzen? Gibt
es Träume, die ich früher als unrealistisch abgetan habe, die ich
eigentlich wieder aufgreifen sollte?
f)
Welche unterentwickelten oder falsch angewandten Mittel und Möglichkeiten
habe ich? (Materialien, Talente, Verbindungen oder anderes?)
g)
Womit sollte ich jetzt gleich anfangen?
h)
Womit sollte ich Jetzt gleich aufhören?
8. Selbsthilfemöglichkeiten:
Wie
helfen Sie sich bisher?
Wer
unterstützt Sie?
9. Welche zusätzlichen
Informationen erscheinen Ihnen noch wichtig? :
Bitte
zählen Sie hier noch alle zusätzlichen Informationen, auch zu
Tabuthemen wie familiäre Geheimnisse, Erkrankungen, Sexualität, familiäre
Belastungen usw. auf, die als direkte oder indirekte Ursache für Ihre
Beschwerden in Frage kommen.
10. Wie fühlen Sie sich jetzt nach dem Ausfüllen
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