Fragebogen zum Lebenslauf

Bitte füllen Sie die folgenden Fragen zur Vorbereitung an das nächste Gespräch so vollständig wie möglich aus. (ggf. diesen Text markieren und mit Ctrl-C und dann Ctrl-V auf Textprogramm kopieren, und in EDV ergänzen, Diskette bitte mitbringen. Sie erleichtern dadurch sich und Ihrem Therapeuten das Erkennen der Problemzusammenhänge. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Bitte verwenden Sie ansonsten ein Zusatzblatt mit der Nummernzuordnung. Ja/Nein J / N  gut/schl +/-

Name:                                          Alter:          Geschl.  m / w  Familienstand:          Geb.Datum: 

1. Problembeschreibung: jetzige Beschwerden: 

erstes Auftreten und Verlauf der Symptome bis heute :

Waren Sie schon einmal bei Psychotherapeuten oder ähnlichen Einrichtungen? (Jahr/Dauer/Therapieform) :

2. Aktuelle Lebenssituation:

2.1  Wohnsituation:

2.2. Freizeit/Hobbys/körperliche Aktivitäten, Interessen:

heute: ...................................................                früher: ..................................................

2.3 Freunde/Bekannte Zahl,                (Vorname, Alter, Beruf, Gemeinsamkeiten, Dauer der Freundschaft ) 

zufrieden damit?

2.4 Partnerschaft (aktuelle): (Vorname, Alter, Beruf, Gemeinsamkeiten, Dauer der Beziehung)

Falls Sie in einer Partnerschaft leben, beschreiben Sie hier bitte kurz Ihre Partnerin / Ihren Partner: Persönlichkeit,..... ., Beruf ..... sowie das, was Sie verbindet,..... 

ggf. Probleme bzgl. sexueller Beziehung nein/ja:  .... 

sowie Ihre Konfliktthemen:

2.5 Partnerschaften (frühere):  ...     gibt es ein übergreifendes Muster von Problemen in den Partnerschaften?

2.6. Kinder: Vorname, Alter, Beziehung, Probleme? ....

2.7 Lebensgeschichtliche Entwicklung

Besonderheiten bei der Geburt? nein/ja:  .... 

Besonderheiten in der Entwicklung als Kleinkind:  z.B. schwere Krh ? nein/ja:  .... 

Entwicklungsprobleme bei  Laufen, Sprechen, motorische Entwicklung  nein/ja:  ....  

Hyperaktivität (bin ich ein unruhiges Kind gewesen?) nein/ja:  .... 

Kindergartenalter oder besondere Ereignisse für Sie in der Familie z.Zt. der frühen Kindheit?  nein/ja:  .... 

Wie war die Atmosphäre/ der Erziehungsstil  in Ihrer Herkunftsfamilie ? ...

2.8. Mutter: Alter heute .......     Alter bei Geburt: ........       Beruf: ....................          Charakter:  ........

Erziehungsstil ...    Welche Gefühle prägten Ihre Beziehung?...      Was haben Sie von ihr gelernt?

2.9. Vater:  Alter heute .......    Alter bei Geburt: ........       Beruf: ....................          Charakter:  ........

Erziehungsstil ...    Welche Gefühle prägten Ihre Beziehung?...      Was haben Sie von ihm gelernt?

2.10 Geschwister: Vorname .......       Alter im Vergleich zu Ihnen +-  ...... J.     Beruf:.....         Verhältnis?......

2.11 andere Bezugspersonen:  .................................

Welche Gefühle prägten Ihre Beziehung? Was haben Sie von ihnen gelernt?

2.12.   Bitte zählen Sie Schulen, die Sie besucht haben, mit Angabe der Altersspanne auf: 

Schul- oder Studienabschluss (Note): .......................

Probleme während der Schulzeit ? nein/ja:  .... 

2.13    erlernter Beruf: ..........................................

2.14    Berufliche Laufbahn: /Fortbildungen/ Umschulungen/  nein/ja:  .... 

heutiger Beruf und Tätigkeit / Zufriedenheit? .

Bitte zählen Sie Beschäftigungsverhältnisse mit Angabe evtl. Probleme, und etwaige Zeitdauer auf:

2.15   Bitte beschreiben Sie nun die zwei wichtigsten angenehmen und zwei wichtigsten  unan­genehmen Ereignisse Ihrer Lebensgeschichte aus Kindheit: .....       Jugend: ..... Erwachsenenalter:.

3. Körperlicher Befund: 3.1. Krankheiten ? nein / ja:  .... 

3.2. Unfälle? nein / ja:  ....      3.3. Stationäre Behandlungen?  Wo ... Wann ...  Wegen...

3.4. Operationen? nein / ja:  ....  3.5 Kuren/ Reha / Entwöhnung?  Wo ... Wann ...  Wegen...

3.6.  erbliche Belastungen? nein/ja:  ....   Krh. Vater.... /Mutter......, Selbstmord in der Fam.  nein/ja:  ....   Psychiatr. Krh. In  der Familie?     nein/ja:  ....     Eigene Suizidversuche Wie?   Wann ...  Wegen...

berentet?   nein/ja:  ....      Behindertenausweis?    nein/ja:  ....  %           wegen:  

Kontakt mit SPDi (Soz.psych. Dienst, Beratungsstelle )?        Betreuung ?     nein / ja:  ....      Arztliche Begutachtungen wegen?  nein / ja:  .... 

Probleme mit Stuhlgang?   nein / ja:  ....     Wasserlassen?    nein / ja:  ....      Gewicht?    nein / ja:  ....     Essverhalten?     nein / ja:  ....   

Schlaf:  wie ?    wieviel in der Regel?   Std.:  ...... von ...... bis ......       Größe: ......        Gewicht: ......       Blutdruck: ......    Ruhepuls: .....  

Medikamente:      früher ......... heute ..............     Drogen:             früher .........        heute ..............

Alkohol:  (was, wieviel?)            früher .........     heute ..............   Zigaretten:  (Zahl)   früher ......... heute ..............

Wie halten Sie Ihren Körper fit?   Sport Sauna/Bewegung ? etc nein / ja:  ....  früher: ......       heute:      ...........

4. Psychischer Befund:

4.1. Wie ist gewöhnlich Ihre Grundstimmung?

4.2. Beschreiben Sie kurz Ihre Persönlichkeit:

5. Verhaltensanalyse: Was glauben Sie selbst, wie Ihre Probleme entstanden sind?

In welchen Situationen und unter welchen Bedingungen treten Ihre Probleme gehäuft auf?

In welchen Situationen und unter welchen Bedingungen lassen Ihre Beschwerden nach?

Welche Gefühle, Gedanken, Körperreaktionen und Verhaltensweisen sind für Sie typisch?

6. Diagnosen der behandelnden Ärzte:

Hausarzt: ..............................................  Diagnosen:

Fachärzte: ............................................  Diagnosen:

7. Wünsche und Ziele:

a) Wann fühle ich mich ganz glücklich? Welche Dinge, Ereignisse oder Tätigkeiten vermitteln mir das Gefühl, daß es sich wirklich lohnt, zu leben

b)  Wenn alles so läuft, wie ich es mir wünsche, wie würde mein Leben in 5 Jahren aussehen?

c) Was beherrsche ich wirklich gut? Welche Fähigkeiten habe ich bis zu einer gewissen Vollkommenheit ausgebildet? Was tue ich für meine eigene berufliche Entfaltung und Zufriedenheit?

d) Was muß ich in meiner gegenwärtigen Situation noch lernen, um meine Vorstellungen und Ansprüche zu verwirklichen?

e) Welche Wünsche sollte ich jetzt in Plane umsetzen? Gibt es Träume, die ich früher als unrealistisch abgetan habe, die ich eigentlich wieder auf­greifen sollte?

f) Welche unterentwickelten oder falsch angewandten Mittel und Möglich­keiten habe ich? (Materialien, Talente, Verbindungen oder anderes?)

g) Womit sollte ich jetzt gleich anfangen?

h) Womit sollte ich Jetzt gleich aufhören?

8. Selbsthilfemöglichkeiten:   Wie helfen Sie sich bisher?

Wer unterstützt Sie?

9. Welche zusätzlichen Informationen erscheinen Ihnen noch wichtig? :

Bitte zählen Sie hier noch alle zusätzlichen Informationen, auch zu Tabuthemen wie familiäre Geheimnisse, Erkrankungen, Sexualität, familiäre Belastungen usw. auf, die als direkte oder indirekte Ur­sache für Ihre Beschwerden in Frage kommen.