Eigener  Schlafapnoe-Fragebogen  Messen  notwendig oder nicht ?  

Epworth Sleeping scale Selbsttest:  > 10 pathologisch  (links an der Seite  "testen Sie sich": )   http://www.initiative-gesunder-schlaf.de

Links:   http://www.atmungundschlaf.de

Seite des AVSD:  Allgemeiner Verband  chronischer Schlafstörungen:   http://www.avsd.eu/biz/basiswissen.html

Infos  des Klinikum Nord Nürnberg Schlaflabor: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/kliniken/medizin3/fachinformationen/Schlafbezogene_Atmungsst__rungen.html

Arbeit  über zentrale Schlafapnoe: mit Einzelheiten verschiedener Beatmungstechniken, Abkürzungsverzeichnis etc.  http://epub.uni-regensburg.de/17308/2/D_Beinkofer_V3_KommentareMA03032010%5B1%5D.pdf

Therapieresistenz,  Hirnstruktur  und Hirnfunktion beim  mittelschweren bis schweren Schlafapnoesyndrom: (Referat  bei der Selbsthilfegruppe   Schlafapnoe/Atemstillstand)  am  8.2.2014 CR- SHA -Künzelsau - Öhringen  Kontakt: 

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist kein seltenes Phänomen.  In der Allgemeinbevölkerung wird die Häufigkeit  auf mindestens 2% geschätzt (M:F = 3-10:1). Rund drei Prozent der Erwachsenen leiden daran, das sind rund 2 bis 2,5 Millionen Menschen allein in der Bundesrepublik Deutschland. Es gibt eine beträchtliche Dunkelziffer nicht erkannter und nicht behandelter Schlafapnoepatienten. Allein  beim Schlaganfall wird die Prävalenz, d.h. das Auftreten eines Schlafapnoesyndroms in der Akutphase auf 45-70% geschätzt (Bassetti and Aldrich, 1999a,b; Bassetti et al., 1996). Die Rückbildung der neurologischen Folgeschäden des Schlaganfalls  d.h. die Langzeitprognose ist negativ mit dem Ausmass des Schlafapnoesyndroms korreliert.  (Daten vorgestellt beim Schlafapnoesymposium der Fachklinik Ichenhausen am 28.1.2006).  Die Erkrankung hat also eine erhebliche Relevanz.

Zur Ursache der Erkrankung:  Der sog. Gaumenzäpfchenheber (M. tensor veli palatini) wird wie ein Extremitätenmuskel tagsüber bevorzugt  tagsüber  tonisiert, fällt deshalb neben anderen Halsweichteilen durch die Muskelerschlaffung im Schlaf zurück  und engt die Atemwege ein.  Im REM-Schlaf, d.h. den Traumphasen  treten aufgrund des niedrigen Muskeltonus, der mit diesem Schlafstadium assoziiert ist, besonders häufig pathologische respiratorische Ereignisse auf.  Der entstandene relative Sauerstoffmangel kann  aufgrund einer Weckreaktion  durch  bessere Anspannung des Gaumensegels   überwunden werden. Diese Weckreaktion bewahrt einerseits vor dem Ersticken.: Es kommt aber zu einem Übergang von erholsamen tiefen Schlafstadien zu  einem nur oberflächlichen Schlaf. (engl. "arousal").  Der für alle Menschen lebenswichtige erholsame tiefe Schlaf findet nicht mehr genügend statt. Dieser Wechsel in der Schlafrhythmik und  nicht in erster Linie ein hierdurch entstehender Sauerstoffmangel ist wesentliche Ursache des Hauptsymptoms: Tagesmüdigkeit.   In leichten Fällen treten 10-20 Phasen/Std in mittelschweren Fällen 20-40 und in schweren Fällen bis zu vierzigmal  und mehr  Atemstillstandsphasen in der Stunde auf. (Diese Zahl entscheidet über den Schweregrad der Schlaf-Atem-Störung) :  Definition des. sog. AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index): Anzahl Phasen mit >10sec, Pausen, oder einem relevanten Sauerstoffpartialdruckabfall um 3 %).   

Beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom kommen häufig zusätzliche  Atemhindernisse  wie anatomisch eingeengte  Verhältnisse durch z.B. Rückstand des Unterkiefers, zusätzliche Einengung der Atemwege durch Unterhautfett bei Übergewicht und Fettleibigkeit  hinzu.  Alkohol und dämpfende Medikamente wirken sich durch die Muskelentspannung ebenfalls schlecht aus. Bei Kindern sind häufig vergrößerte Rachenmandeln und Polypen Ursachen einer Atemwegseinengung, aufgrund deren Rückbildung spielen  operative Massnahmen an den oberen Atemwegen im Erwachenenalter im Gegensatz  zur  Kindheit keine große Rolle. 

Folgen:

Das Schlafapnoesyndrom  führt  aufgrund  der mangelnden  Schlafeffizienz  zu  Tagesmüdigkeit, Reaktionsverlangsamungen und einem leichten sog.  hirnorganischen Psychosyndrom mit  Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen.  
Unfälle sind gehäuft.  

 Im weiteren Krankheitsverlauf häuft sich nicht nur die Anzahl, sondern auch die Zeitdauer der Phasen. Die Atempausen  führen zur  Ausschüttung aktivierender Neurohormone,  insbesondere auch von Adrenalin und dessen Abkömmlingen. Die Folgeschäden sind erheblich: Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, in der Herzkammer lokalisierbare  Doppelschläge ( nach LOWN bis IV ), möglicherweise sogar Herzversagen durch Kammerflimmern.  Eine verstärkte Neigung zu Herzinfarkt und Schlaganfall sind auf das Schlafapnoesyndrom mit  zurückzuführen. (Es handelt sich um einen Gefäßrisikofaktor)

Ein Schlafapnoesyndrom verschlechtert die Insulinresistenz beim Diabetes mellitus.   Der Diabetes  wird durch die nächtliche Adrenalinausschüttung  und Zuckerneubildung schlechter einstellbar.  In der Endokrinologie ist eine erhöhte Prävalenz des Schlafapnoe-Syndromes bei Patienten mit Diabetes mellitus, Hypothyreose oder Akromegalie festgestellt  worden.   (Pneumologie 2002; 56: 432-437DOI: 10.1055/s-2002-32871) . Gehäuft wurde das Schlafapnoesyndrom auch schon bei  einer Unterform der Nervendegeneration, ( z.B. , der autonomen Polyneuropathie z.B. bei der Zuckerkrankheit ) beobachtet.  Ursächlich könnte ein fehlendes Feedback und der Wegfall von neuralen Rückkopplungsmechanismen  über den Weitezustand des  hinteren Rachenraums sein. Auch hier wirkt sich Alkohol schlecht aus. ( Prof. Dr. Voderholzer Freiburg, Vortrag interdisziplinäres Schlaf-symposium Fachklinik Ichenhausen 28.1.2006)

Alkohol und Medikamente wie Opiate, Tranquillizer und evtl. weitere dämpfende Substanzen verschlechtern den zentralen Atemantrieb.  Strikte Alkohol- und Drogenkarenz ist deshalb Voraussetzung für eine sinnvolle Behandlung eines Schlafapnoesyndroms.

Beim "zentralen Schlafapnoesyndrom" kommen ursächlich bei älteren Menschen häufig Störungen und  Schädigungen  der Blutdruck-  und Atemregulationszentren im Hirnstamm hinzu. 

Die Lebenserwartung ist durch diese Folgekrankheiten reduziert. Die höchste Lebenserwartung haben Menschen mit einer Schlafdauer von 7 bis 8 Stunden [4]. Die Sterblichkeit steigt sowohl bei zu kurzer als auch zu langer Schlafdauer an.   Schlafapnoe ist auch eine häufige Ursache erektiler Dysfunktion.  (Ärzteblatt 3/2006, Seite 1 129, Januar 2006, Vermutlich führt der vorübergehende Sauerstoffmangel während der Atempausen zu einer Fehlsteuerung der Mechanismen, die den Blutdruck regulieren.  .

Aufgrund der nachlassenden Hirnleistung und dem hirnorganischem Psychosyndrom kommt es zu leider  wenig charakteristischen Verhaltensauffälligkeiten. Diese sind schwer zu erkennen, und werden von den Patienten in der Regel nicht mit der Schlafstörung in Zusammenhang gebracht.  Die Befragung von Bettpartnern und Angehörigen ist daher wichtig. Ob es eine spezifische Psychopathologie der Schlafapnoepatienten gibt, ist bislang umstritten- Eine Studie hat keinen Zusammenhang zwischen Schwere und Erscheinungsbild ergeben.  Die Patienten sind oft an einer gewissen Umständlichkeit  im Verhalten und einem unkonkreten unbestimmten Gedankengang  zu erkennen.  In der Literatur werden   unspezifische  psychische Symptome wie Abgeschlagenheit,   Leistungsknick, Wesensänderung, intellektueller Leistungsverfall,  - morgendliche Abgeschlagenheit, diffuse, dumpfe Kopfschmerzen,   Mundtrockenheit genannt, aber auch bei Erektionsschwäche, Bluthochdruck schwer einstellbarem Diabetes und Übergewicht ist an ein Schlafapnoe zu denken.

Eine erhöhte Fehlerrate im Beruf und Schwierigkeiten am Arbeitsplatz sind oft auch kaum mit dem Schlafapnoesyndrom zusammengebrachte Nebenerscheinungen. . Auffahrunfälle sind gehäuft.  Ohne wirksame  Therapie besteht in der Regel keine Fahrtauglichkeit..  Probleme wegen Schwindel am Arbeitsplatz  auf ein Schlafapnoesyndrom zurückgeführt.  Es handelt sich um die häufigste Form der Durchschlafstörung, die die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit am Tage reduziert. Bei Patienten mit deutlicher klinischer Symptomatik bei SBAS (Schlafbezogenen Atemstörungen)  oder zusätzlich bestehenden Begleit-  und Folgeerkrankungen ist deshalb die Erwerbsfähigkeit gemindert, solange keine gezielte Behandlung Abhilfe bringt.  (s.u.)

Zur Problematik des sog. Apnoesecreenings: Die alleinige Orientierung an der ambulant zuhause durchgeführten Messung der Atempausen im Schlaf ist wegen fehlender Kontrolle der Elektroden, sowie des gesamten Schlafverhaltens in der Nacht nicht 100% zuverlässig.  Eine ambulante Messung ist aber Voraussetzung für die Anmeldung in einem Schlaflabor.  Hier werden meist 2 oder 3 Nächte multiple Messungen, von Atmung, EEG, Schlaftiefe, periodischen Beinbewegungen im Schlaf sowie die Aufzeichung der  Körperlage, des EEGs und der Sauerstoffsättigung durchgeführt. Bestimmt werden auch Schnarchgeräusche.  Gemessen wird der sog.  Apnoe-/Hypopnoe-Index d.h. die Zählung kurzer Atempausen /Std. und deren Auswirkung auf die Sauerstoffsättigung. Und der Arousalindex. Eine alleinige Beurteilung nach der Sauerstoffsättigung ist nicht gerechtfertigt, weil die Störung der Tiefschlafkontinuität und Dauer entscheidend für die Entstehung von Tagesmüdigkeit ist. Andererseits sind Pat. mit wenigen Pausen, aber deutlichem Abfall des Sauerstoffpartialdrucks unter 90% (T90) ebenfalls vermehrt gefährdet und profitieren von einer Überdruck Beatmungshilfe. Die erfolgreiche Therapie normalisiert weitgehend auch wieder die reduzierte Lebenserwartung.

Die Therapie erfolgt in erster Linie durch Verhaltensänderungen wie Gewichtsabnahme, Vermeiden von Alkohol und dämpfenden Psychopharmaka zur Nacht. Schlafmittel haben oft paradoxe Wirkungen, bis hin zu kurzen deliranten Zuständen bis hin zu nächtlichen Halluzinationen.  (Siehe auch Unverträglichkeit von Antidepressiva bei atypischen Depressionen) 

Es gibt Versuche die Patienten durch geeignete Schlafkleidung mit Handtuchrolle etc. .  im Schlaf von der ungünstigen Rückenlage abzuhalten.   Ausserdem sollten die Pat. zu vermehrter Bewegung angehalten werden.   Medikamentöse Behandlungsversuche waren lediglich symptomatisch wirksam, (z.B. Gabe von Vigil zur Minderung der Tagesmüdigkeit ), waren aber nicht geeignet  die Komplikationen zu mindern und die Lebenserwartung zu normalisieren, wie dies durch eine  nächtliche Maskenbeatmung möglich ist.  (CPAP continuous positiv airway  pressure mit fest eingestellter Überdruckbeatmung. Alternativen andere  technisch aufwendigere, vom Pat. selbst getriggerte druckvariable Beatmungstechniken z.B. BIPAP)  .   Selten kann durch Bissschienen eine Besserung des Schnarchens erreicht werden_: Sog. Schnarcherschienen: Bei jungen Patientin  kann eine umfangreiche operative Korrektur der Unter- und Oberkieferstellung  Abhilfe schaffen.

Die Compliance  ( d.h. die Toleranz  von Atemgeräten und eine gute Mitarbeit der Betroffenen  ) wird in der Literatur mit ca 70 %  also sehr hoch angegeben, ist aber meines Erachtens in der Praxis geringer wenn auch leichtere Krankheitsstadien einbezogen werden. Beste Compliance ab Epiworth Sleepiness scale > 10. Je schwerer das Schlafapnoesyndrom, um so besser die Verträglichkeit und der Vorteil der Therapie. Probleme bereitet oft die fehlende Tolanz für eine drückende Gesichtsmaske,  die Unbequemlichkeiten oder die Abhängigkeit von einem technischen Gerät,  Trockenheit der Beatmungsluft,  Einschränkungen der Schlafqualität durch die Störungen durch Geräusche, Schläuche, Maske, etc. Die  Effizienz der Beatmungstherapie hängt wesentlich  von einer guten Beratung ab. Und muss mit dem Schlaflabor besprochen werden.   Manchmal sind die Patienten aber nicht zur Maskenbehandlung zu motivieren oder in der Lage.  Dann greifen die Veränderungen der Lebensführung.

Begutachtung: Bei Patienten mit deutlicher klinischer Symptomatik bei SBAS (Schlafbezogenen Atemstörungen)  oder zusätzlich bestehenden Begleit-  und Folgeerkrankungen ist die Leistungsfähigkeit gemindert, solange keine gezielte Behandlung Abhilfe bringt.  Laut den Empfehlungen zur Begutachtung von Schlaf   Wach Störungen  und Tagesschläfrigkeit  (K.  H. Rühle 1 und G. Mayer2 (für die Arbeitsgruppe Apnoe der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM, und die Sektion Nächtliche Atmungs  und Kreislaufstörung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, DGP) Abrufbar auf der Internetseite der Dt. Rentenversicherung): ..  Wird betont:  Durch nasale Überdruckbehandlung (nCPAP) ist das Schlafapnoesyndrom gut behandelbar und bei Fehlen von Folgeschäden nicht leistungsmindernd."

Andererseits sollen Patienten mit unbehandelten schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlafapnoe-Syndrome) und dadurch verursachten ausgeprägten Vigilanzbeeinträchtigungen nicht am Straßenverkehr teilnehmen. Bei allen diesen Personen, besonders aber bei Berufskraftfahrern und Personen, die Kraftfahrzeuge zur Personenbeförderung gemäß § 11 Abs. 1 (Klasse D oder D1) und § 48 FeV (Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung) führen, sind der Nachweis der erfolgreichen Therapieeinleitung in einem Schlafmedizinischen Labor und die regelmäßige Kontrolle dieser Therapie zu fordern."  
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